徐陈晰 焦长权：悬浮的项目包：中国农村基本公共卫生服务的制度演进与实践逻辑

摘要：基本公共卫生服务是国家基本公共服务体系和医疗卫生改革的重要组成部分，通过项目制的治理方式实现自上而下的运行实践。在财政管理体制上，基本公共卫生服务专项资金通过“因素法”在中央和地方各级政府间分配管理，最终由县级主管部门统筹支出。在“以县为主”的医疗卫生公共服务体系下，层级化的服务分工、项目化的经费补助与指标化的绩效考核紧密联系。在乡村基层实践中，项目制内含的技术治理和规范化取向通过档案管理渗透到服务供给过程中，档案成为上下“共谋”的操作对象。这一过程中，项目意图和群众需求产生偏差，标准化的信息系统与多元化的乡土社会发生错位，服务实践与日常生活和村庄治理有所分离，造成了项目包“悬浮”于乡土社会的意外后果。

关键词：基本公共卫生服务项目包以县为主悬浮

一、本文研究背景与意义

21世纪以来，中国进入民生保障建设的“黄金时代”，民生支出成为公共支出的绝对主体，国家基本公共服务体系逐步完善。这一过程中，项目制的治理体制与城镇化背景下中西部农村劳动力大量外流的社会结构，深刻影响着基本公共服务体系在中西部农村的实践逻辑。本文试图以农村基本公共卫生服务项目为切入点，对以下问题展开探索：在项目治国的治理体制下，代表着国家宏大意图的民生保障体系如何落到农村基层，又面临哪些挑战？

基本公共卫生服务项目于2009年的新医改中正式提出，其指由中央和地方政府提供资金，以基层医疗卫生机构为执行主体，向重点人群提供免费的一揽子健康服务。基本公共卫生服务受到世界范围内基本卫生服务理念的影响，扎根于我国历史上的医疗卫生实践，并高度嵌入中国当下的公共预算体制和项目治理体制。深入探讨基本公共卫生服务的实践逻辑，对于理解中国民生体制转型过程、深化民生体制改革具有重要的理论与现实意义。相较于已有研究，本研究一是更为全面地考察了基本公共卫生服务项目包在顶层设计、政府间传递、基层实践等环节的运作机制，二是进一步将基本公共卫生服务嵌入于乡村特殊的医疗制度环境、治理模式、社会结构和文化观念之下，探索政策的实践机制及后果。

二、主要内容

本研究结合政策梳理、深度访谈、半参与观察等方式展开调查。研究主体内容包括3个部分。第一，结合政策文件与相关研究，对基本公共卫生服务项目的形成背景、政策体系与财政体制进行梳理，这一部分着重分析了基本公共卫生服务项目的政治意图与制度保障。第二，以河北省W县为例，对基本公共卫生服务“以县为主”的医疗卫生服务网络、过程管理、绩效考核及其所面临的困境进行考察，这一部分意在对基本公共卫生服务项目的政府间运作进行分析。第三，结合在河北、湖南等地农村的田野调查与深入访谈，围绕电子档案管理（档案建立、档案填写、流动人口档案迁出）与服务输出（随访、下村体检）两个关键环节，对乡村基层实践中的多主体互动、各方的行动逻辑以及项目包的“悬浮化”后果进行深入分析。

三、主要结论与政策建议

本文以农村基本公共卫生服务项目为例，分析了民生保障制度如何嵌入于国家的历史变迁之中，形成系统化、制度化的服务体系，并由中央顶层设计逐步落实为乡村基层实践的过程和机制。以中央和地方间专项转移支付为基础的项目制是基本公共卫生服务项目包的体制基础，并最终形成“以县为主”的财政体制、服务网络和考核体制，在基层通过乡村医生开展规范化服务项目，实现服务过程中的数字生产和档案管理。技术治理的逻辑渗透进服务过程，乡土逻辑亦对专业化的医疗服务进行调适，基本公共卫生服务的乡村实践呈现出行政化与去专业化特征。尽管基本公共卫生服务实现了一部分项目意图，但也在一定程度上悬浮于基层政权、村庄治理与日常生活。

本文从家庭、社区、制度3个层面提出完善项目实践机制的建议。家庭层面，突出家作为社会生活和基层治理的基本单位的角色，动员家庭成员参与到家人的健康管理之中。村庄层面，一方面回应区域性的公共卫生需求，另一方面在服务之中激发基层社会的公共性，让基本公共卫生服务成为提升村庄共同体凝聚力、推进基层治理的抓手。制度层面，对不同制度进行完善：优化、精简绩效考核指标，从而减轻验收压力，让基层医生能将更多精力投入到医疗服务之中；加强基本公共卫生服务与其他医疗卫生制度（如转诊制度、基本药物制度和医疗保险制度）的衔接，以降低农民的看病负担，强化农民的预防保健意识；改进流动人口的信息登记和服务工作，提升流动人口的基本公共卫生服务可及性。

四、边际贡献与未来拓展

本研究的贡献如下。第一，推进关于基本公共卫生服务的研究，对基本公共卫生服务从顶层设计到基层实践的运作机制进行整体考察，并结合农村社会结构特征深入分析了基本公共卫生服务的乡村实践逻辑。第二，在一定程度上揭示了国家公共服务下乡与服务型政府转型过程中的普遍困境。服务下乡的过程需要技术理性与乡土逻辑的相互调适，服务型政府的转型意味着基层干部与村民关系的改变，政策意图的实现有赖于政策制定者、基层执行者以及服务对象之间的相互理解与良性互动。

本研究仍存在一些不足。第一，本文主要对普遍的服务运作机制进行论述，对乡村基层实践的分析围绕档案管理与服务供给两个环节展开，未对特定群体的健康需求及健康管理过程进行深入描述和分析。第二，本文主要在项目制视角下围绕狭义的基本公共卫生服务项目展开分析，后续研究可以将广义的卫生工作纳入视野，分析农村医疗卫生事业的整体性运作情况。

五、写作、投稿、修改的过程和心得体会

本研究从问题意识形成到成稿见刊，历时三年有余。这一过程中，作者陆续在河北、湖南、山西、福建等地开展调研，不断加深了对基本公共卫生服务的认识。在文献阅读、政策梳理、经验材料整理的过程中，作者逐渐将基本公共卫生服务与中国医疗卫生体制变迁、国家职能与基层治理转型、农村社会结构变迁等更为宏大的问题相勾连起来。文章得以成稿，需要感谢调研过程中基层干部、乡村医生和公卫人员的耐心解答与不吝赐教，还要感谢一起参与调研并在不同场合提出建设性意见的诸多师友。

我们由衷地感谢外审专家、责任编辑、终审专家在研究方法、相关概念、研究框架、政策建议等方面提出的宝贵意见。感谢编辑部的老师对文章进行多轮全面、细致、认真的校对，极大提升了论文的严谨性和可读性。论文的反复修改与打磨，不断地淬炼我们试图展现的所思所想，最终使其得以更好的姿态与读者见面。衷心感谢评审专家及编辑老师的辛勤付出。

文章刊发：

徐陈晰、焦长权：《悬浮的项目包：中国农村基本公共卫生服务的制度演进与实践逻辑》，《管理世界》，2023年第11期，第115~132页。

XU Chenxi,JIAO Changquan.The Suspension of a Program Package:The Institutional Evolution and Practice Logic of Basic Public Health Service in Rural China[J].Journal of Management World,2023,39(11):115-132.

来源：管理世界杂志