两岸学者高端对话：大陆能从台湾医改借鉴多少？

中国人民大学国家发展与战略研究院主办的“两岸青年学者高端对话”近日在北京举行

台湾大学助理教授周嘉辰与中国社科院经济所副所长朱恒鹏先后就台湾医改与大陆医改的经验教训交流。凤凰网现场提问并采写嘉宾发言。

责任编辑 刘昱含  实习编辑 陈伟

周嘉辰：政府支持才有台湾医院体系的自由化和市场化

从70年代到90年代，台湾医院改革体系里出现了很强的自由化和市场化的倾向。我简单介绍一下台湾目前的医疗提供者的一些情况，接下来会跟大家谈一下目前关于公立医院的改革有两大最主要的方向：一是公办民营；二是区域联盟。

1.政府允许和支持医院体系的自由化、市场化

根据2014年卫服部数据，台湾目前不管在中医或西医的层面，非公立医院的数量都远远高过公立医院的数量。现在已经兴起的公立医院的合并过程中，公立医院的数量在不断下降。非公立医院成为整个医疗供给者的主体了。

下面这个数据可以更明显的看出民办非盈利医院，特别是法人医院，已经是整个医疗提供者最主要的来源。我们可以从1980年到2010年的转变中看出一些端倪，80年代公立医院的病床数占总数的46%，可是到2010年时已经下降到34%。法人医院，就是民营医院里面最主要的财团法人医院，病床数从19%上升到46%——这个上升速度是很快的。更有趣的是健保申报的金额，台湾的全民健保是1995年设立的，因为公立医院、私立医院和政府去请款的比重是完全一样的，如果你去看健保申报的金额，公立医院的申报金额是31%，但是私立医院，特别是法人医院已经申报到了56%。虽然公立医院的病床数并没有和法人医院相差太远，可是它的健保申办比例却低于法人医院。由此可以看出，公立医院的效率低于民营医院。

所谓的“法人医院”是什么？法人医院是根据法律规定，使用捐赠人捐助的财产，以法人名义登记的医院。对法人医院的处理必须经过卫生机关，大家比较熟悉的是企业所捐助的财团法人医院，比如长庚医院；此外还有宗教团体设立的医院；台湾还有很多私立的医学院，很多是设在私立大学医学部的附属医院，也占取了很大一部分法人医院的成份。

为什么台湾到现在还存在一定数量的公立医院？ 70年代，当时政府认为，民间能做的政府也能做。1974年时政府提出了“医疗网”的计划，希望在每个县市都设立主要的医院。当时还有很多故事，我们都知道台北长庚是1976年设立的，当时蒋经国去长庚参观，回来之后他觉得必须要扩充台大医院和总医院，因为高层领导人参观之后认可私立医院做得非常好，公立医院要加强。到90年代时，变成了民间可以做，政府不做了，交给民间做。其实从这两句话就可以看出市场化倾向在政府行政思维里是越来越明显。

2.私立医院在台湾如何取胜

私立医院为什么可以完胜？从很多制度中就可以找到原因，私立医院很多制度是比较创新的，公立医院的很多制度碍于条款无法立刻更改，比如薪资低，比如奖励金发放比较慢。而私立医院则不然，比如长庚医院设立以后，创新非常多，比如免保证金——以前开刀和看病必须先付保证金，长庚把这个制度解除了，吸引了非常多的病患；再比如设立住院医师制度，我知道大陆也在考虑住院医师制度改革。台湾的住院医师制度完完全全是在长庚体系中设立起来的，一般来讲住院医师需要5—6年训练时间。

此外，台湾私立医院还享有资金上的优待，比如租税优惠。从公立医院来讲，从90年代开始政府对公立医院的公务预算是在下降的，特别是在1999年有很明显的下降，主要是因为1999年原来很多属于台湾省政府卫生处管理的公立医院，改革以后全部转给卫生署直接管理，而卫生署的医院预算要由立法院来通过，立法院里面关于预算审查又比较严格，这和预算下降是直接相关的。

3.台湾公立医院当下运营模式

目前公立医院比较主流的运营模式：一是公办民营。第一个公办民营医院是台南市立医院，早在1982年时完成。当时台南市立医院改造只有硬体工程，里面完全没有人，公办民营过程非常和平，主要是因为中间环节没有涉及到任何人的问题，只是把它改为彰化秀传医院接班，慢慢转成上一级的区域医院。在台湾的健保体系里面基本上有三大类型医院：医学中心、区域医院、地区医院。现在的彰化秀传医院属于区域级的医院。

二是结盟模式。最著名的例子就是台北市市立医院，现在已经是医学中心了，最早在2003年开始公立医院合并，合并的第一个医院是高雄市立联合医院，它整合了两家很小的地区型医院，差不多床位在99个床位以下，这两个医院因为有地理优势，它们的一些科别也有互补性，所以这个合并过程里虽然牵扯到人员的事情，但是因为有必要才有动力。另外一个例子是新北市联合医院，是由三重医院和板桥医院合并成立的，动机也很明显，因为新北市居民去台北市看医生非常方便，如果没有办法在新北市做大做强一家医院就很容易流失病患，所以三重医院和板桥医院结盟，成立了现在的联合医院。

为什么这些医院那么需要寻求合并呢？其实与健保的给付相关，健保是总额支付，如果是医学中心，健保给付比例比较高，所以医院有很强烈的动机合并成为医学中心。

朱恒鹏：既得利益和旧观念阻碍大陆医改

1.大陆医改让三级医院基本上一统天下

我认为台湾经验对大陆有很大借鉴意义，但是有一些东西怎么借鉴，还是要考虑。比如关于医疗的“虹吸现象”大家感受很深——患者们普遍愿意往大医院走，特别是09年医改以后，三级甲等医院几乎一统天下，二级、一级医院门可罗雀，业务不断萎缩。基层诊所看病人数下降了42%，但是在台湾，超过80%的人都是在诊所看门诊。

这个数据初看也不是那么惊心动魄，我们有广大的农村地区，三级医院不过20%左右，在广大的基层里三甲医院虹吸现象好像还没有那么恐怖。但是如果参照北京再看这个数据，你会发现有点恐怖，三甲医院所占比例不仅仅是住院，连门诊都占到70%份额。如果参照医保支付比例，三甲医院拿走了医疗市场88%的份额。

大陆医改以来，三级医疗机构直线上升，一、二级基本没有太大的变化。北京还不是最让人吃惊的，再看青岛，市级医保直接支付医疗费用的120多家医院中，8家三级医院占了3/4的份额，可以想像剩下的120家能做什么了；厦门的数据更让人绝望，三级医疗机构拿走了近90%的业务，剩下的诊等于什么都没得干。

三甲医院拿走了这么多份额，这个时候再去想为什么老百姓看病难、看病贵，就很显而易见了。为什么难？人这么多，到三甲医院排队都难。为什么贵？连注射狂犬疫苗我们都去三甲医院，显然就贵。这是很简单的现象描述。

2.大陆医改的经验教训

大陆医改有什么经验？我们只能说过去我们有经验，简单来说就是邓小平的三句话：第一，实效，有好成效就可以；第二，大胆地闯、大胆地试；第三，减少无谓的争论。我们看到宿迁数据，宿迁三级医院所占比重只有三成，当然费用也低，老百姓也方便。宿迁其实代表了03年之前医院自发改革的一个模式，当时整个医疗行业经过了一段很痛苦的转型期，但是已经开始出现好多村医，干的非常红火。在2004年—2010年的时候，他们做村医培训，因为能挣钱，村医有很大的积极性，患者也增加很多。

我到福建南坪调研，这是福建最穷的地方，他们的卫生局长就跟我们回忆了90年代的情况，当时政府不给钱，也不管他们，他们就努力想办法做一些新的业务，学习一些手术，所以能够多做一份多挣一分。尽管没有任何财政补贴，收入还不错，当时地位也还不错。6月底我带着的团队第七次去宿迁，做了深度访谈，其实宿迁也是，之前效益很差，已经有医生开始办诊所，这个过程如果到今天应该遍地是小诊所、遍地是小医院，这其实正是我们09年以前的情况。09年以前卫生院、县医院超水平去做业务，卫生院就去做一些手术。县医院做脑外手术，有没有问题呢？有问题；然而是不是医患关系很大、矛盾很多？其实没有。这个过程中卫生院、县医院的技术都有很大的发展，这就是当时我们的一个经验。

我觉得台湾有一点是我们现在可能很难学的东西：对台湾的政府以及社会民众来说，他们很自然的接受和认可“民营完全是合法的”，也许在台湾作为研究要探讨的问题是为什么需要国有企业、为什么需要公立医院，而大陆经常讨论的问题是，为什么要放开社会资本办医院。

3.医改需要承认阻力的长期存在

今天医改碰到的很大问题是，在改革过程中我们已经形成了几个很大的利益集团，首先是部委，作为既得利益集团，部委恰恰又是改革方案的设计者；再者是公立医院，大家知道09年的时候我们就在做一个事情，叫“医生多点执业”，最大的反对者就是三甲医院，三甲医院的想法很简单，因为它的医生出去就把业务带走了，这群医生到外面多点执业了，把能够在外面解决的患者在外面解决了，在外面解决不了带回本院了，就是说容易赚钱的都在外面干了，一旦有问题带回来了。而分级诊疗恰恰是医改所需要的，三甲医院定位是疑难杂症、危机重症、教学科研，基层医疗机构就是解决一般性的问题，三甲医院的医生在基层医疗机构能解决的问题在基层解决了，解决不了的疑难杂症带回来就是分级诊疗。这就是建立医疗中心的目标。第三个利益集团就是地方政府。

这些阻力是怎么出现的？第一，我们总认为无论是改革、探索还是创新，我们有能力设计比较好的方案，按照这个方案执行下去，就世界太平了。然而我一直很反对“顶层设计”这个词，我们坐在这里想设计好的方案，做好方案就成功了，这是不现实的事情。改革的关键的是允许大家去探索，大胆地创、大胆地试。第二，经济社会急剧转型，大陆想用30年走完别人300年的路程，这个过程中有观念冲突，我现在经常和一些医生讲，丢掉铁饭碗争取自由执业，真的不会收入下降，而且自由度还会提高。现在我们医生又想公务员干部身份，又想要公务员的3—5倍收入，这两个是不能兼得的。如果他放弃公务员身份，合法的拿高收入没有人有意见，市场上有好多几百万的年薪。所以我觉得观念可能比所谓的“既得利益”更是一个问题，当然观念后面就是国家手段问题，今天我们即便看到了问题，我们也没有能力解决，因为我们这代还没有掌握解决这些问题的手段。第三，没有互联网之前中国是没有社会化网络的，而社会化网络在市场经济成熟国家已经形成。我们是行政等级制，但是互联网出现了，这种网络式的结构开始形成，这种结构对整个社会产生的影响，我们似乎没有足够的认识，现在很多冲突和这个有关。

4.为什么不看好大陆公立医院公办民营和PPP？

公办民营、PPP模式，我觉得公办民营在台湾做的还不错，在其他国家也可以，但对于中国大陆来说我是不看好的——公办民营我不看好，PPP我不看好，非盈利我也不看好，原因在哪儿？我越来越相信一个国家的发展阶段是很难超越的，技术可以超越，但社会发展阶段很难超越。如果没有一个盈利性机构充分发展，再培育社会网络和社会信任，直接去做所谓的非盈利机构，都是挂羊头卖狗肉。

为什么我不看好公办民营和PPP？大陆体制和台湾体制有很大的区别，第一，台湾不敌视民营，甚至是一家亲关系。大陆建国以后，我们选择了社会主义制度，如果再去重新读联共党史，我们有一段时间是把斯大林的一套东西真的当作指导思想做了，我们形成一个很强的对民营的敌视，这个与建国以后的教育有关。

第二，大陆建国以后体制比较独特，有非常强的单位体制，一直到今天这个体制还是我们的基础，极端的讲在中国就是三类人，干部、工人、农民，干部和工人都是城镇人口，农民是隶属于一个生产队的，也是有单位的。在这么一种体制下，我们政府什么都管，政府看似权力很大，集中力量办一件事，建大坝、开奥运会还是可以的，但是干小事真干不了。行政权力特别强，一个组织中只要政府占话语权，在公办民营的时候、在PPP的时候，一旦政府毁约，是没有任何办法的。在这种情况下我认为办纯粹的民营的反而比较容易成功，想公办民营更麻烦。